“趙主任，我最近檢查發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，但是我和老公在備孕，還能吃藥根除嗎？吃藥會(huì)不會(huì)影響懷孕呢？中醫(yī)能有好的辦法嗎？”

在我的門(mén)診上，有時(shí)會(huì)遇到在備孕期被幽門(mén)螺桿菌根除問(wèn)題困擾的夫妻，一方面幽門(mén)螺桿菌感染作為一種感染性疾病，與胃癌發(fā)生密切相關(guān)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)理應(yīng)根除，且孕前不治療產(chǎn)后哺乳也不能治療，可能傳染寶寶；另一方面又擔(dān)心備孕期根除治療會(huì)影響妊娠，甚至胎兒健康。

看似矛盾的選擇，關(guān)鍵是因人制宜，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)，合理用藥，如此方能“兩全其美”。

一、什么是幽門(mén)螺桿菌感染？備孕期如何檢測(cè)？

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，簡(jiǎn)稱Hp）是常定植于胃、十二指腸的一種微需氧帶鞭毛的革蘭氏陰性螺旋桿菌。Hp感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性感染性疾病，感染后一般難以自發(fā)清除而導(dǎo)致終身感染。Hp感染與消化不良、胃炎、消化性潰瘍和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)證實(shí)存在Hp感染，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行根除治療，以改善消化不良癥狀，減輕胃黏膜炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

備孕在醫(yī)學(xué)上稱為“孕前保健”，是指通過(guò)健康教育、健康檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和優(yōu)生指導(dǎo)，改善育齡夫婦健康狀況，預(yù)防出生缺陷。孕前保健時(shí)間狹義上指妊娠前3個(gè)月，廣義上指可能導(dǎo)致妊娠的無(wú)保護(hù)性行為發(fā)生前1~2年或以上的時(shí)間。孕前保健對(duì)象包括已婚、即將結(jié)婚和預(yù)備生育的夫妻。既往有不良妊娠史等特殊人群，是孕前保健的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

在臨床上，Hp的檢測(cè)方法分為非侵入性和侵入性檢測(cè)試驗(yàn)兩類(lèi)，最常用的是非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)，包括13C尿素呼氣試驗(yàn)和14C尿素呼氣試驗(yàn)，具有檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高、操作方便和不受Hp分布影響的優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于臨床和健康檢查。由于14C尿素呼氣試驗(yàn)所用的標(biāo)記物尿素是一種放射性的標(biāo)記物，具有極少量放射性，故臨床更建議備孕期人群采用13C尿素呼氣試驗(yàn)檢查或者復(fù)查，既方便快捷又安全準(zhǔn)確。

二、幽門(mén)螺桿菌感染會(huì)影響備孕嗎？

當(dāng)前已有部分研究表明，幽門(mén)螺桿菌感染與不孕不育具有一定的相關(guān)性，其對(duì)妊娠的影響主要分為女性生殖影響和男性生殖影響兩個(gè)方面。

在女性生殖方面，幽門(mén)螺桿菌感染后，患者體內(nèi)的卵泡液和宮頸黏液中會(huì)產(chǎn)生高滴度的抗Hp抗體。研究表明，Hp抗體可以通過(guò)模擬抗原結(jié)合卵泡影響卵泡與精子結(jié)合，或通過(guò)微生物抗原交叉反應(yīng)抑制受精，或降低宮頸粘液中的精子活動(dòng)性，干擾精子運(yùn)動(dòng)和獲能過(guò)程等機(jī)制來(lái)影響女性受孕過(guò)程。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，幽門(mén)螺桿菌感染后產(chǎn)生的抗體會(huì)影響精子與卵細(xì)胞的結(jié)合，繼而影響備孕。

在男性生殖方面，幽門(mén)螺桿菌感染，尤其是CagA陽(yáng)性菌株感染，已被證實(shí)可能是導(dǎo)致男性生育能力降低的原因。幽門(mén)螺桿菌感染主要是通過(guò)抗原模擬機(jī)制、炎癥反應(yīng)機(jī)制等影響男性的生殖系統(tǒng)。具體來(lái)講，其一，為精子運(yùn)動(dòng)提供能量的糖酵解與氧化代謝途徑的酶與幽門(mén)螺桿菌抗原具有同源性，可能通過(guò)抗原免疫模擬機(jī)制刺激交叉反應(yīng)抗體，引起精子損傷；其二，CagA陽(yáng)性菌株會(huì)導(dǎo)致患者TNF-α水平增加，而TNF-α與精子的形態(tài)、濃度、活力、運(yùn)動(dòng)能力、凋亡和壞死密切相關(guān)；其三，幽門(mén)螺桿菌感染會(huì)影響人體的胃饑餓素產(chǎn)生，進(jìn)而影響睪酮分泌和曲細(xì)精管功能。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，幽門(mén)螺桿菌感染可能會(huì)引起男性精子損傷，抑制精子正常生成和功能等，進(jìn)而對(duì)備孕產(chǎn)生不利影響。

三、幽門(mén)螺桿菌感染對(duì)妊娠女性和胎兒有影響嗎？

幽門(mén)螺桿菌感染不僅可能會(huì)影響備孕階段的受孕過(guò)程，還可能會(huì)對(duì)妊娠期腹中的胎兒產(chǎn)生不利影響。在妊娠期，研究表明，幽門(mén)螺桿菌感染會(huì)誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)量的活性氧，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，造成血管內(nèi)皮損傷，血壓升高，使妊娠期先兆子癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。先兆子癇是嚴(yán)重的高血壓妊娠相關(guān)疾病，是全世界妊娠死亡的重要原因。另外，幽門(mén)螺桿菌感染者的妊娠期惡心、妊娠劇吐、習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生率均較健康女性高。在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育方面，幽門(mén)螺桿菌感染可能會(huì)影響胎兒維生素B12、葉酸和鐵蛋白的生物利用度，進(jìn)而增加胎兒神經(jīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，為防止Hp感染為備孕期和妊娠期帶來(lái)不良影響，育齡期男女建議在備孕開(kāi)始前，一般指妊娠前3個(gè)月，常規(guī)進(jìn)行Hp檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行根除治療后再備孕。

四、備孕階段幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)該怎么辦？

對(duì)于備孕階段的幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)從“因人制宜，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)，合理用藥”三個(gè)層面綜合考量，謹(jǐn)慎合理給予患者治療。

首先是“因人制宜”，即對(duì)不同備孕階段、不同生育緊迫性、不同幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的人群進(jìn)行具體分析。如果感染者備孕期確定尚未妊娠，生育緊迫性不強(qiáng)，可以行常用根除方案治療后再重新開(kāi)始備孕；如果患者在備孕期已有多次無(wú)保護(hù)性行為，可能已經(jīng)妊娠，但不存在幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)疾病或癥狀，在做好預(yù)防家庭感染的基礎(chǔ)上，在哺乳結(jié)束后再行根除治療；如果患者已經(jīng)妊娠或備孕生育緊迫性強(qiáng)，且幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)疾病較重，應(yīng)當(dāng)合理用藥謹(jǐn)慎根除。

圖：備孕人群“因人制宜”根除幽門(mén)螺桿菌思路流程圖

第二是“找準(zhǔn)時(shí)機(jī)”，即對(duì)于上腹胃脘部飽脹或疼痛等癥狀較重或患上了消化性潰瘍等與Hp感染密切相關(guān)的且不治療會(huì)帶來(lái)疾病進(jìn)展的患者，即便生育緊迫性強(qiáng)或已可能妊娠，仍需要開(kāi)展根除治療，我們要綜合考慮患者的情況，未妊娠者即刻開(kāi)展治療；妊娠者在孕14周后，選用低危藥物治療。

最后是“合理用藥”，即對(duì)確需根除人群，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)后，選用合適的根除方案。

備孕期的用藥具有特殊的原則，根據(jù)我國(guó)《備孕保健專家共識(shí)（2023）》，備孕期應(yīng)該盡量選擇對(duì)疾病有效，同時(shí)無(wú)遺傳毒性和胚胎毒性的藥物；對(duì)可以停藥3個(gè)月以上的慢性疾病用藥，可停藥后按計(jì)劃妊娠；對(duì)無(wú)法停藥的人群，需要備孕前接受專業(yè)的評(píng)估。

具體而言，在幽門(mén)螺桿菌根除藥物選擇上，需要從抑酸藥、鉍劑、抗生素的生殖毒性三方面考量。

目前國(guó)內(nèi)外根除幽門(mén)螺桿菌常見(jiàn)的抑酸藥包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）。研究表明泮托拉唑、埃索美拉唑會(huì)影響男性精子功能，對(duì)男性備孕期患者應(yīng)當(dāng)慎用；其他質(zhì)子泵抑制劑及P-CAB目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯的生殖毒性和胎兒毒性，備孕期男女及妊娠期的女性均可正常使用。

第二，鉍劑因具有潛在致畸作用，故不建議備孕期男女及妊娠期婦女使用，確需殺菌的，推薦使用不包含鉍劑的根除治療方案。

第三，在抗生素選擇方面，現(xiàn)有研究表明，氟喹諾酮類(lèi)藥物、四環(huán)素類(lèi)藥物、呋喃妥因、紅霉素、慶大霉素等都可能會(huì)影響生殖健康。故治療應(yīng)首選青霉素或者頭孢霉素類(lèi)藥物。但有動(dòng)物研究表明，大劑量阿莫西林可能會(huì)降低精子活力，故應(yīng)謹(jǐn)慎其長(zhǎng)期大劑量運(yùn)用。此外，臨床還要根據(jù)患者的藥物過(guò)敏史，選擇合適的抗生素。

綜合來(lái)看，備孕期男女或妊娠期女性根除治療可供選擇的藥物包括：除泮托拉唑、埃索美拉唑以外的PPI及P-CAB，抗生素包括阿莫西林、甲硝唑，包含PPI和阿莫西林的高劑量的二聯(lián)方案也是較好的選擇。男性應(yīng)慎用泮托拉唑、埃索美拉唑，減少阿莫西林的大劑量使用。

在中醫(yī)藥治療方面，主要在以下幾個(gè)方向可以發(fā)揮作用：

1.安全有效改善初次根除與難治性感染患者不適癥狀：癥狀嚴(yán)重的初次感染者或者難治性感染者（連續(xù)2次及以上規(guī)范的Hp感染根除治療后，依然未能根除成功者），若無(wú)合適的西藥根除治療方案，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀特點(diǎn)，辨證聯(lián)合無(wú)妊娠禁忌、無(wú)藥敏史的中藥緩解不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.代替鉍劑形成中西醫(yī)結(jié)合“四聯(lián)”方案：2022中國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染治療指南提出，對(duì)于四聯(lián)方案低根除率地區(qū)、患者存在難治性幽門(mén)螺桿菌感染等特殊人群，可考慮用中藥替代四聯(lián)中鉍劑治療。對(duì)于存在鉍劑用藥禁忌的備孕人群，可辨證采用中藥聯(lián)合PPI及抗生素形成中西醫(yī)結(jié)合“四聯(lián)”方案進(jìn)行治療。

3.縮短四聯(lián)或高劑量二聯(lián)用藥療程：我們目前開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合四聯(lián)用藥10天可起到跟四聯(lián)用藥14天相同的根除效果，減少抗生素的使用，從而降低對(duì)備孕或妊娠期人群可能的危害。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者服藥依從性低是造成幽門(mén)螺桿菌難以根除的原因之一。因此在治療過(guò)程中，務(wù)必遵從醫(yī)囑，按時(shí)、按量服藥以保證根除有效率，避免出現(xiàn)漏服、少服、誤服的情況。幽門(mén)螺桿菌感染治療停藥后1月需進(jìn)行復(fù)查。在生活方面，要注意與家人餐具分離、勤高溫消毒碗筷，減少外出飲食的習(xí)慣，以低鹽低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食為主，杜絕暴飲暴食，避免三餐不定時(shí)、睡前飽食等不良飲食習(xí)慣，忌食熏臘、腌魚(yú)、醬咸菜等高鹽腌制品，少食辛辣、油膩、生冷等刺激性食品。

回到開(kāi)頭這位女性患者。

二人新婚，剛剛準(zhǔn)備孕育新生命，生育緊迫性不強(qiáng)，故建議根除治療后再開(kāi)始備孕。因?yàn)槭状伟l(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染，且不存在青霉素過(guò)敏情況，故在臨床上運(yùn)用了大劑量二聯(lián)方案進(jìn)行根除，安全、便捷、有效，用藥后1個(gè)月患者采用無(wú)放射性的13C呼氣試驗(yàn)復(fù)查陰性后，放心地開(kāi)啟了備孕之旅。

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