湖南省衛健委發布《關于開展全省公立醫院藥品、耗材「二次議價」專項整治工作的通知》，要求全面清理藥品、耗材「二次議價」行為。對正在進行的「二次議價」行為立即叫停；對已經實施「二次議價」獲得的資金也要進行清退。

湖南省衛健委通知截圖

值得注意的是，就在兩個月前，8 月 20 日，湖南省醫保局發出《關于進一步加強公立醫療機構藥品和醫用耗材陽光集中采購管理的通知》（湘醫保函〔2024〕41 號），明確規定，集中帶量采購中選目錄以外產品，醫療機構應與生產企業進行線上議價，議定價格不得高于掛網價格。鼓勵醫療機構組團進行議價采購。

湖南省醫保局通知截圖

為何衛健委叫停「二次議價」，醫保局又鼓勵「線上議價」？

怎么議，很重要

首先需要明確的是，根據本次湖南省醫保局通知中的規定：醫療機構應與生產企業進行線上議價。同時，嚴格執行集中帶量采購中選價格。醫療機構（含為醫療機構提供服務的第三方機構）不得對集中帶量采購中選產品進行二次議價。

顯然，雖然重點都在于「議價」，但「線上議價」并不完全等同于「二次議價」。

線上議價，簡單來說，可以理解為在醫療機構和藥企之間在公開平臺上的「再次砍價」。而二次議價，則指的是醫療機構在藥品采購時，不按照國家規定中標價格簽訂合同，由醫療機構再次與藥品供應方商議價格的行為。

通常，二者商議出的價格都會低于國家采購的中標價格。

為何要禁止「二次議價」？湖南省衛健委財務處相關負責人員在回應媒體時表示：本次「二次議價」整治重點針對公立醫院未按購銷議定價格結算，以獲取不規范返利的行為。

早在 2015 年，國家就出臺《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（以下簡稱「7 號文」），規定在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整，具體辦法由各省（區、市）制定。

國務院辦公廳文件截圖

從「7 號文」的表述中可以看出，原本的理想情況下，所謂「二次議價」應該是一種對集采的「補充」——

以中標價格作為底線，實際上各地再根據供需關系與廠商進行談判，就能把價格打進骨科。

然而，在實際操作過程中，二次議價往往會變成企業通過返點行賄，甚至有企業在投標時抬高價格，為二次議價時留出足夠的回扣空間。

曾有醫藥行業協會向媒體透露，2016 年，某知名藥企共參加全國各地醫療機構組織的「二次議價」340 次，其中：單家醫院 48 次，市級/醫聯體 290 次；GPO（藥品集中采購組織）2 次。

對于藥企來說，這一輪又一輪的層層溝通中，涉及到的利益分配更為復雜，其投入成本也不得不增加，可謂叫苦不迭。

爭議十余年，有地區多次嘗試又禁止

實際上，有關「二次議價」的爭議由來已久。

以藥養醫一直是改革中的頑疾。在集采開展以前，二次議價曾被認為是一種「降低藥價的有效辦法」。

中國社會科學院研究生院及社會科學文獻出版社聯合發布的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告（2014～2015）》建議，應該允許醫院二次議價，可以解決藥品價格普降、醫療機構積極性提高、商業賄賂不治而愈、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革的五大難題。

但同樣也有反對聲音認為，二次議價可能會擾亂我國多年建立的藥品招標制度，與《招標法》、《合同法》等存在沖突。

伴隨著爭議，不少地區曾先后進行過嘗試。

2012 年，江蘇開始推行二次議價制度。據當時的媒體報道，江蘇當地衛生局成立議價小組，首先將藥品價格下壓，如 100 元中標價的藥品有可能變成了 86 塊錢，醫藥配送公司還要占據五個點的運營成本，藥企給醫藥配送公司的價格就變成了 81 元。

配送公司將藥品中轉到醫院后，顯示的價格是 100 元，醫院也按照 100 元銷售。二次議價降幅的 14 元，將由醫藥配送公司中轉返回到醫院——而這降下來的 14 元，則完全由藥企買單。

江蘇的嘗試只持續了一年。2013 年，江蘇物價局下發政策，要求該省醫療機構嚴格執行藥品價格政策，不得與藥品生產、流通企業進行「二次議價」或變相「二次議價」，牟取不正當利益。

但到了 2016 年，《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》發布，其中規定，在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺上聯合帶量、帶預算采購。

此舉被不少人解讀為「『醫院采購藥品二次議價』的禁令打開了」，江蘇再次試水。

2018 年，多家藥企集體向媒體反映，江蘇省常州市武進區存在「二次議價」，時任常州市武進區衛生局局長左朝輝在接受媒體采訪時表示：「實際上我們最主要的目的是壓縮臨床費用利潤空間，控制其帶來的腐敗風險。」

當時藥企提供與武進區「二次議價」相關文件圖片

「醫生也是人，你整天把肥肉掛他嘴邊，一兩天不咬能憋住，一兩個月不咬也能堅持，但一兩年誰都堅持不了。我們那時候連續兩年進『進去』的是學科帶頭骨干，武進幾個醫院科室受到很大影響。」左朝輝說。

再探底價！醫院版「拼多多」

藥品要壓價，但回扣也要斷絕。數年拉扯后，「二次議價」開始被逐漸限制在一定規則內。

以湖南省為例，為有效解決集采中選產品的貨款結算難結算慢和「二次議價」行為，2023 年 8 月，省醫保局聯合省財政廳、省衛健委明確從 2023 年 10 月 1 日起，在全省范圍內實施集中帶量采購中選藥品和醫用耗材貨款由醫保基金直接結算。

「依靠藥品和耗材來補償醫療服務的舊機制已經不復存在了。」今年 9 月 12 日，國家衛生健康委員會主任雷海潮在新聞發布會上這樣說。

從市場角度來看，議價是一種客觀反饋。

一方面，在集采報量時，部分地區或醫療機構存在報量不精、少報的問題。

舉個簡單的例子，A 醫院一年銷售 B 藥 1000 盒，但為了完成集采約定的合同用量，只上報 500 盒。集采價格下發之后，院長又帶著 1000 盒的銷售數據找廠商談判降低進價，廠商也答應給大客戶三個點的回扣——于是第二年 B 藥賣出了 1500 盒，約定完成率高達 300%。

而一方面，由于臨床用藥或者原料供應的影響，藥品在當地的實際供應價格也會隨之波動，再次議價符合客觀的經濟規律。

因此，雖然二次議價被禁止，但組團砍一刀的「拼多多」模式卻一直留存了下來。

2021 年，河南省醫保局也曾發布《關于開展藥品競價掛網試點工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見的公告，旨在發揮市場在藥品價格形成中的主導作用，進一步減輕醫藥負擔。

2022 年 10 月，國家醫保局在答農工民主黨提案的回復中表示：「對于國家和地方集采以外的藥品，實行省級醫藥采購平臺掛網采購，醫療機構可開展聯合采購、專項采購或委托第三方開展集團采購，形成多元采購方式。」

國家醫保局回應截圖

不僅如此，在線上議價中，臨床一線的話語權，往往占據主導地位。

以四川省為例，2023 年，四川省人民醫院與重慶市人民醫院開展醫療設備、耗材試劑的聯合采購，實現耗材試劑采購價格大幅下降。經過對比雙方價格，四川省人民醫院開展了一系列專項價格談判，包括：

對 17 個體外診斷試劑采購價格比重慶市人民醫院略高的產品進行價格談判，經過與供應商談判，預計每年可降低醫院采購成本約 187 萬元；

開展大宗耗材、體外診斷試劑掛網價再議價，已降低 611 個產品掛網價，初步測算每年可節約支出 1435 萬元。

可以看出，當前這種碎片化、多元化、「組團再砍一刀」的采購形式，有助于進一步探出藥品、耗材的潛在降價空間，而在這個過程中，藥品價格的降幅如何把握、不同醫院之間的偏差如何拉齊，仍然是「線上議價」需要持續關注的問題。（策劃：z_popeye｜監制：carollero）